ZwangerFit vragenlijst

Super leuk dat je mee gaat doen met de ZwangerFit lessen.

Om deze goed te beginnen wil ik je vragen om de vragenlijst zo goed als mogelijk in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

dd-mm-yyyy

Staat + huisnummer

Postcode + woonplaats

Wat is jouw beroep?

Bij welke verloskundigenpraktijk zit je?

Hoeveel weken ben je nu zwanger?

Wat is de uitgerekende datum?

Is dit jouw eerste zwangerschap?

Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?

Heb je nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? Zo ja, zijn onderstaande bijzonderheden en/of klachten op jou van toepassing?

Geen
Hartafwijking
Hoge bloeddruk
Bloedarmoede
Schildklierafwijking
Weinig actief bewegen (baby)
Extreem ondergewicht
Voorliggende placenta
Groeiachterstand baby
Vroegtijdige weeen
Diabetes Mellitus (suiker)
Rug- en/of bekkenpijn
Vroegtijdige geboorte
Meerlingzwangerschap
Extreme gewichtstoename
Incontinentie
Probleem baarmoedermond
Veelvuldig harde buiken
Gebroken vliezen

Kruis aan wat voor jou van toepassing is.

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Heb je weleens een operatie ondergaan?

Nee
Bekken
Lage rug
Bekkenbodem
Buik
Anders

Sport je op dit moment?

Heb je weleens een andere vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan?

Heb je overleg gehad met je begeleidend verloskundige/arts over deelname aan deze zwangerschapscursus?

Ja
Nee

Hoe ben je bij ons terecht gekomen?

Via verloskundige, via Google, via ZwangerFit.nl, via YVLO, via een kennis, etc.

Eventuele reactie/aanvulling

SA-VI moeder & kind

info@sa-vi.nl

Bel of stuur een WhatsApp bericht naar:

06 – 23934773

Volg ons ook via social media

Een kijkje achter de schermen. En tips & tricks die jij wilt weten voor een mindful moederschap

Instagram

Vorige

Volgende

Contact | Privacyverklaring | Algemene voorwaarden